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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 札幌駅1144→小樽1220→比羅夫1350
| 行動予定
（自由記述） | 半月湖野営場→羊蹄山 ５ｈ
羊蹄山→半月湖野営 ４ｈ
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
１ |
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ライター |
１ |
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ナイフ |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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スパッツ |
１ |
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手袋 |
１ |
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ストック |
１ |
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ビニール袋 |
１ |
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替え衣類 |
１ |
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入浴道具 |
１ |
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シュラフ |
１ |
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シュラフカバー |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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クマよけ鈴 |
１ |
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食器 |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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日焼け止め |
１ |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
１ |
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テントマット |
１ |
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コンロ |
１ |
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コンロ台 |
１ |
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コッヘル（鍋） |
１ |
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ローソク |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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ラジオ |
１ |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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プラティパス |
3 |
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天気図用紙 |
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