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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | JR那須塩原 7:31 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山麓駅 - 10:24 峰の茶屋 - 11:23 峰の茶屋跡避難小屋 11:33 - 12:19 茶臼岳 12:29 - 12:57 峰の茶屋跡避難小屋 13:07 - 13:46 沼原分岐 - 14:06 三斗小屋温泉（1泊）
08:00 三斗小屋温泉 - 08:38 中ノ沢出合 - 09:34 大峠 09:44 - 11:08 鏡ケ沼展望所 - 11:17 大峠分岐 - 11:32 三本槍岳 11:52 - 12:15 北温泉分岐 - 12:30 赤面山分岐 - 13:19 マウントジーンズ分岐 15:19 - 15:32 マウントジーンズスキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 峠の茶屋経由下山 | | 食事 | 1日目 : 昼 行動食、夜 小屋食
2日目：朝 小屋食、昼 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子(1), ヘッドランプ(1), サングラス(1), 地図(1), コンパス(1), GPS(1), 笛(1), 筆記具(1), ラジオ(1), 飲料(2), ウェットティッシュ(1), トレペ(1), ファーストエイドキット・常備薬(1), タオル(1), 携帯電話(1), モバイルバッテリ(1), 雨具(1), グローブ(1), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), バーナー(1), クッカー(1), コーヒーカップ(1), トレッキングポール(1), ツェルト(1), 食糧(3), 携帯トイレ(2), 防寒具(1), ハードシェル(1) |
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