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| 集合場所・時間 | 三股登山口 | 行動予定
（自由記述） | 三股登山口→まめうち平→蝶ヶ岳→まめうち平→三股登山口 | | 食事 | 昼食1、行動食、非常食
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 軽アイゼン, ソフトシェル |
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