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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:40弥勒寺駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7:00弥勒寺-7:30和尚台-8:30迦葉山-10:00玉原湖分岐-11:00尼ヶ禿山11:30-12:30玉原湖分岐-14:00迦葉山-15:00和尚台-15:30弥勒寺 | | 食事 | おにぎりなど |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | カメラ, 車 |
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