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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 八王子道の駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 鳩待峠 - 11:26 山ノ鼻 12:26 - 12:59 牛首分岐 - 13:32 ヨッピ吊橋 - 13:48 東電小屋 14:18 - 14:36 東電分岐 - 14:48 赤田代 - 14:52 温泉小屋（1泊）
08:00 温泉小屋 - 08:04 赤田代 - 08:15 東電分岐 - 08:28 見晴 - 08:43 見晴に沼尻川橋 - 09:26 昼場 - 10:51 富士見峠 - 10:54 富士見小屋 - 11:01 富士見田代 - 11:21 アヤメ平 12:21 - 12:54 横田代 - 13:53 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 2日目荒天の場合は往路で下山 | | 食事 | 行動食（昼食）2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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