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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 国立駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 北岳登山口 - 12:00 ボーコン沢ノ頭 - 12:51 八本歯ノコル - 13:36 吊尾根分岐 - 13:58 北岳 - 14:10 吊尾根分岐 - 14:43 北岳山荘（1泊）
03:15 北岳山荘 - 04:08 吊尾根分岐 - 04:30 北岳 05:00 - 05:15 両俣小屋分岐 - 05:26 北岳肩ノ小屋 05:36 - 05:59 小太郎尾根分岐 06:09 - 07:15 小太郎山 07:35 - 08:53 小太郎尾根分岐 - 10:03 白根御池小屋 10:13 - 11:36 御池分岐 - 11:56 北岳登山口 - 11:59 広河原インフォメーションセンター | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時
往路：大樺沢ルート
復路：小太郎山をパスして草すべり〜白根御池小屋〜広河原 | | 食事 | 主食は各自で用意。主菜・副菜担当 板坂 | | 計画書の提出先・場所 | 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, シェラフ, ヘルメット |
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