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| 集合場所・時間 | 新宿6:46ー(ホリデー快速)→8:21奥多摩駅8:35ー(西東京バス)→8:41境橋 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 境橋 - 09:20 栃寄 - 10:05 栃寄ノ大滝 - 11:35 御前山 - 11:50 惣岳山 12:20 - 13:00 小河内峠 - 14:20 藤倉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザックカバー, 防寒具(ダウンジャケット), 雨具上下, 地図, GPS(スマホ), ヘッドランプ, 予備電池, 腕時計, ゴミ袋 | | 共同装備品 | 無線機(アマチュア無線:144/430), ガスストーブ, ガスボンベ, ケトル |
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