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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 08:30 八方池山荘 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 八方池山荘 - 10:00 第３ケルン 10:10 - 12:40 唐松岳頂上山荘 13:10 - 15:40 五竜山荘（1泊）
05:00 五竜山荘 - 06:00 2798m地点 - 06:03 五竜岳 - 06:05 2798m地点 06:15 - 08:25 北尾根ノ頭 08:35 - 08:55 口ノ沢のコル - 10:25 キレット小屋 10:35 - 13:20 南峰 13:50 - 14:30 布引山 - 15:20 冷池山荘（1泊）
06:00 冷池山荘 - 06:10 冷乗越 - 08:12 種池山荘 08:22 - 10:12 ケルン 10:22 - 11:17 柏原新道入口 - 11:32 扇沢 | | 食事 | 1日目
昼…
夜…
2日目
朝…
昼…
夜…
3日目
朝… | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、富山県警 | | その他 | 1日目宿泊地（五竜山荘テント場）
・要予約 ・￥1,500 ・食事提供なし ・給水可
2日目宿泊地（冷池山荘テント場）
・平日予約なし ・￥2,000 ・給水可 ・名簿提出必要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グランドシート, テント（ムーンライト）, マット, 寝袋, インナーシュラフ, 着替え（シャツ×2, ズボン, 下着, 靴下）, タオル, サンダル, ガス, ストーブ, コッヘル, 風防, テルモス, 水, 食事5食分, カトラリ, 行動食, サングラス, 歯ブラシ, ヘルメット, ヘッドライト, ポール, お金, 雨具, 防寒衣, グローブ, カメラ, 救急セット, 消毒液, モバイルバッテリー, メモ帳, サコッシュ, マスク |
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