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| 山行目的 | 山でお昼ごはん | | 集合場所・時間 | 11:30 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 駐車場 - 12:00 三沢峠 12:10 - 12:40 247m地点 - 12:55 323m地点 - 13:00 草戸峠 14:00 - 14:10 草戸山 - 14:50 駐車場 | | 食事 | カップ麺、おにぎりをコンビニで調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, クッカー, アルコールバーナー, 軍手, スマホ充電池, デジカメ, ルーペ |
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