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| 山行目的 | ちょこっと雪山練習 | | 集合場所・時間 | 黒檜登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 黒檜山登山口 - 13:30 1815m地点 - 13:35 黒檜山 - 13:40 1818m地点 - 13:45 黒檜山 - 13:50 1815m地点 - 15:00 黒檜山登山口 | | 計画書の提出先・場所 | ビジターセンターもしくは所有車のワイパーに挟み込み(^^;)
群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガス, ラジオ, 長袖シャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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