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| 山行目的 | 計画書の行方 | | 集合場所・時間 | 試験場に６：００ | 行動予定
（自由記述） | 試験場7：000−テスト岩場9：30−11：00仮山頂12：00−六合目13：00ー15：00試験場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 仮ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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