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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 白樺峠 05:00 → 05:55 東ヌプカウシヌプリ06:55 → 07:04 東ヌプカウシヌプリ → 07:35 白樺峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 朝ごはん 行動食2食 水 ゼリー飲料一個 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, カメラ |
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