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| 山行目的 | 12月の西穂高岳 | | 集合場所・時間 | 09:00新穂高ロープウエイ
09:30 西穂高口 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 登山センター - 10:33 西穂山荘 10:43 - 11:46 西穂独標 11:56 - 12:59 西穂高岳 13:29 - 14:18 西穂独標 14:28 - 15:10 西穂山荘 15:20 - 16:02 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 天候および体調によって、西穂丸山、西穂独標にて折り返し | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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