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| 集合場所・時間 | 岡田家
8:30
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 宗福寺 - 11:00 木地山峠 11:10 - 12:10 百里ヶ岳 12:30 - 13:00 849m地点 13:10 - 13:50 根来坂峠 14:00 - 15:30 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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