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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 韮崎中央公園・4:00 | 行動予定
（自由記述） | 韮崎中央公園を立ち、道の駅にらさきで休憩し、穂坂自然公園から帰還する周遊コース￥ | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 持参・コンビニ | | 計画書の提出先・場所 | 韮崎市営体育館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 弁当, 水痘, 行動食, タオル, 携帯電話, 地図 | | 共同装備品 | 救急医薬品等 |
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