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| 山行目的 | 雪歩き | 行動予定
（自由記述） | 10:00 洞川温泉 - 11:20 法力峠 - 12:30 山上辻 12:40 - 13:30 稲村ヶ岳 13:40 - 14:20 山上辻 14:30 - 15:20 法力峠 - 16:20 洞川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛 |
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