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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 唐沢鉱泉手前登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 唐沢鉱泉 - 08:50 2138m地点 09:10 - 09:55 展望台 10:25 - 11:25 西天狗 11:55 - 12:35 展望台 13:05 - 13:40 2138m地点 - 14:20 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬登山靴, ザック・ザックカバー, アイゼン, ピッケル, トレッキングポール, ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 地図, 高度計付時計, 携帯電話・GPS, ツエルト・細引き, ナイフ, タオル, ファーストエイドキット, アウタージャケット, ミドルレイヤー, オーバーパンツ, ダウンウェア, インナー手袋, オーバー手袋, 帽子, バラクラバ, 替え下着, サングラス, ゴーグル, ロングスパッツ, ホイッスル, カメラ, 登山計画書, ティッシュ・ビニール袋, 行動食, 非常食, 飲料水 |
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