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| 山行目的 | ソロテント泊登山 | | 集合場所・時間 | 小袖乗越駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 鴨沢 - 09:00 小袖乗越 - 10:45 堂所 10:55 - 11:45 1508m地点 - 12:37 七ッ石山 12:47 - 12:57 ブナ坂（ブナダワ） - 13:37 五十人平 14:37 - 15:02 小雲取山 - 15:32 雲取山 - 15:52 小雲取山 - 16:07 五十人平（泊）
08:00 五十人平 - 08:20 ブナ坂（ブナダワ） - 08:40 七ッ石山 08:50 - 09:22 1508m地点 - 09:47 堂所 - 11:07 小袖乗越 - 11:27 鴨沢 | | 計画書の提出先・場所 | 青梅警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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