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| 山行目的 | 経ヶ岳登頂 | | 集合場所・時間 | 07:00 羽広 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 羽広 - 08:30 四合目 - 10:00 七合目 - 10:50 八合目（蔵鹿の頭） - 11:30 黒沢山分岐 - 12:10 経ヶ岳 - 12:40 黒沢山分岐 - 13:10 八合目（蔵鹿の頭） - 13:40 七合目 - 14:40 四合目 - 15:40 羽広 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登路を引き返す。 | | 食事 | 行動食1日分、昼食1回分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警電子申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ |
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