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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 観音平 - 09:12 雲海展望台 - 10:04 押手川 - 11:37 編笠山 - 11:54 青年小屋 - 13:04 ギボシ - 13:14 権現小屋 - 13:17 権現岳 - 13:19 権現小屋 - 13:28 ギボシ - 14:07 青年小屋（1泊）
08:00 青年小屋 - 08:31 編笠山 - 09:21 押手川 - 09:50 雲海展望台 - 10:32 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, テント, 寝袋 |
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