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| 集合場所・時間 | 09:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 夏山登山口 - 10:40 六合目避難小屋 11:10 - 11:30 大山（弥山） 13:30 - 14:30 六合目避難小屋 14:50 - 16:00 夏山登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 当日18:00までに下山連絡がなかった場合、緊急メールが送られます。
緊急連絡先：八橋警察署 0858-49-0110 | | その他 | 日没17:25 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, エマージェンシーシート, 計画書, GPS, 保険証, 携帯, 時計（コンパス機能付き）, ストック, ライター | | 共同装備品 | 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ガスカートリッジ, 調理器具 |
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