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| 山行目的 | ﾊｲｷﾝｸﾞ | | 集合場所・時間 | 10:00 赤沼 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 赤沼 - 10:05 赤沼分岐 - 11:05 小田代橋 - 11:30 1424m地点 - 11:58 弓張峠 - 12:57 西ノ湖入口 - 13:07 千手ヶ原 - 13:27 千手ヶ浜 - 13:42 熊窪 - 14:22 赤岩 - 14:57 竜頭の滝 | | 緊急時の対応・ルート | ﾊﾞｽ利用 車道で戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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