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| 山行目的 | 冬山訓練 | | 集合場所・時間 | 09:30 リフト終点 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 リフト終点 - 11:20 古道合流 - 11:40 権現山 12:10 - 12:25 古道合流 - 13:45 リフト終点 | | 食事 | 昼食 行動食 非常食２日分 | | 計画書の提出先・場所 | ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, シェルト, 無線機FT2D |
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