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| 山行目的 | トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 翁島登山口 - 09:04 大石二合目 09:14 - 09:41 山頂駅分岐 09:51 - 12:01 磐梯山 12:21 - 13:31 山頂駅分岐 13:41 - 13:56 大石二合目 14:06 - 14:43 翁島登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 弘法清水小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, 携帯トイレ |
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