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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 能郷谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 能郷谷登山口 - 10:10 前山 - 11:10 能郷白山 - 12:00 前山 - 13:30 能郷谷登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 携帯, ストック, カメラ |
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