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| 山行目的 | 小屋泊 | | 集合場所・時間 | あだたら高原スキー場の第二無料駐車場を利用 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 奥岳登山口 - 12:15 勢至平分岐 - 13:00 くろがね小屋（泊）
10:00 くろがね小屋 - 10:45 勢至平分岐 - 12:30 奥岳登山口 | | 注意箇所・注意点 | 視界不良時は、アウェーには目印の竿が頼り | | 食事 | 昼：持参/夜：小屋食/朝：小屋食
予備1食 | | その他 | ・登山ポストはスキー場パトロール舎の脇
・日帰り温泉が駐車場奥にある |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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長袖インナー |
1 |
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ハードシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
1 |
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グローブ |
1 |
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アウター手袋 |
1 |
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予備手袋 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ゲイター |
1 |
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ネックウォーマー |
1 |
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毛帽子 |
1 |
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靴 |
1 |
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ザック |
1 |
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アイゼン |
1 |
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スノーシュー |
1 |
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昼ご飯 |
1 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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飲料 |
1 |
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水筒（保温性） |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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常備薬 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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タオル |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ストック |
1 |
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カメラ |
1 |
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