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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | あだたら高原スキー場の駐車場に７：００に集合 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥岳登山口 - 09:36 勢至平分岐 - 10:06 くろがね小屋 - 10:46 峰の辻 - 11:11 安達太良山 - 11:41 表登山口・仙女平分岐 - 12:12 展望台 - 13:14 奥岳登山口 | | 注意箇所・注意点 |
| | 食事 | １食分
予備 １食 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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