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| 山行目的 | スノーモンスターを満喫 | | 集合場所・時間 | 城ヶ倉大橋[黒石側P] 08:00 | 行動予定
（自由記述） | 城ヶ倉大橋黒石側08：30〜逆川岳10：30〜横岳11：30
横岳12：00〜逆川岳12：40〜城ヶ倉大橋黒石側14：00 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時・悪天候時は下山 | | 注意箇所・注意点 | 十分な低温対策（ウェア・手袋・目出し帽等） | | 食事 | 行動食を中心に行動 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー/タイツ, 防寒着/グローブ/目出し帽, 予備靴下/予備手袋/予備バッテリー, 昼食/行動食/非常食/飲料/水筒, 計画書/地図&コンパス/GPS/笛/ヘッドランプ, スマホ/時計/カメラ/サングラス, 防寒靴/スパッツ/スノーシュー/ストック/スコップ |
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