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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 6:30 民宿みはらし | 行動予定
（自由記述） | 06:30 三ノ瀬登山口 - 07:15 牛王院下 - 08:51 将監峠 - 10:51 大ダル - 12:43 将監小屋 - 14:13 牛王院下 - 14:41 三ノ瀬登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 三脚, チェーンスパイク, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター |
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