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| 集合場所・時間 | みつえ青少年旅行村駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 三峰山登山口 09:00 - 09:20 三畝山林展望台 - 10:20 三畝峠 - 10:30 三峰山 11:00 - 11:10 八丁平（昼飯） 12:30 - 12:40 三畝峠 - 13:10 新道峠 13:20 - 13:20 三峰山登山口 - 14:30 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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