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| 山行目的 | 大菩薩嶺 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 上日川峠 - 08:34 福ちゃん荘 08:44 - 10:03 雷岩 - 10:12 大菩薩嶺 - 10:19 雷岩 10:29 - 10:45 賽の河原 11:15 - 11:30 大菩薩峠 - 12:02 石丸峠 12:12 - 12:59 石丸峠入口 - 13:34 上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 大菩薩峠→福ちゃん荘→上日川峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 装備備考 | ココヘリID：００３Ｂ８８ー０２６ |
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