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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 椚平登山口 09:00 → 09:49堀切・椚平分岐09:59 → 10:26女神山10:56 → 16:47椚平登山口 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 女神山〜天井山まで道迷いやすい為、要地図確認 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料(水3リットル), ハイドレーション, ガスカートリッジ250?, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, スマホGPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ, エマージェンシーシート | | 装備備考 | 女神山〜天井山まで道迷いやすい為、要地図確認 |
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