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| 山行目的 | 自然観察 体力維持 | | 集合場所・時間 | 柏木の集落、仙丈ケ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 地蔵尾根駐車場 - 松峰小屋 - 仙丈ヶ岳 （時間があれば 大仙丈ケ岳まで足を伸ばす） - 松峰小屋 - 地蔵尾根駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 待機 折り返し下山 または ビバーク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, トイレットペーパー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 飲料水, 時計, 非常食2食, 食事1食, シリアルバー他, 医薬品, カメラ, コンロ+コッヘル, ボンベ, ツエルト |
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