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| 山行目的 | 武奈ヶ岳山頂 | | 集合場所・時間 | 大津駅8:30 | 行動予定
（自由記述） | 大津駅 8:30
坊村 9:30
御殿山 11:00
ワサビ峠 11:30
武奈ヶ岳 12:20
下山開始 13:00
御殿山14:30
坊村 16:00
大津駅 17:30
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は往路引き返し | | 食事 | 昼食、非常食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 坊村の登山ポストに投函予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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