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| 山行目的 | 脚力の保持 | | 集合場所・時間 | 幕張本郷6:37 千葉6:49/6:58 上総湊8:10/8:15 岩井8:38 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 岩井駅 - 11:45 富山 12:05 - 12:12 裏参道分岐 - 12:19 仁王門 12:29 - 12:53 五合目 - 13:20 富山登山口 13:30 - 14:01 岩井駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す。 | | その他 | 岩井発 幕張本郷着
12:59 15:04 （君津で快速に乗換）
13:59 16:04 （君津で快速に乗換）
14:55 16:44 （君津で快速に乗換） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 中間着, 長袖インナー, ネックウォーマー, グローブ, 雨具, 防寒帽, 行動食, 非常食, 飲料（水1.5リットル）, 保温ポット（0.5リットル）, 地形図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, SOL緊急シート, 健康保険証, スマホ, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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