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| 集合場所・時間 | 07:00 金時神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 金時神社入口 - 08:10 公時神社分岐 - 08:50 金時山 09:50 - 10:25 長尾山 - 10:40 乙女峠 - 11:10 乙女口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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