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| 山行目的 | 地域研究 | | 集合場所・時間 | 新百合ヶ丘駅 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:00 → 12:40焼山 → 14:05ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 中止 | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, ヘッドランプ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング | | 共同装備品 | ロープ10ｍｍ-35m |
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