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| 山行目的 | 景色のいい山に登りたい | | 集合場所・時間 | つくはらサイクリングターミナル近くの有料駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 衝原バス停 - 08:04 太陽と緑の道分岐 - 08:07 衝原 - 09:21 三町石分岐 - 09:33 丹生山 - 09:40 シビレ山分岐 - 10:01 峠 - 10:28 帝釈山 - 10:47 峠 - 11:06 シビレ山分岐 - 11:18 三町石分岐 - 12:00 衝原 - 12:04 太陽と緑の道分岐 - 12:08 衝原バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 下りやすいほうへ | | 食事 | パン類 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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