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| 集合場所・時間 | 06:30 天女山駐車場下 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場 - 06:45 天ノ河原 - 09:45 前三ッ頭 - 10:35 三ッ頭 - 11:10 前三ッ頭 - 13:20 天ノ河原 - 13:30 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ, ヘルメット |
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