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| 集合場所・時間 | 07:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 渋の湯 - 07:54 2122m地点 - 08:21 2201m地点 - 09:15 黒百合平 - 10:36 2572m地点 - 10:54 東天狗 - 11:07 2572m地点 - 11:52 中山峠 - 11:57 黒百合平 - 12:37 2201m地点 - 12:55 2122m地点 - 13:31 渋の湯 | | 注意箇所・注意点 | 稜線の風が強い場合には無理せず、黒百合ヒュッテで引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ, ヘルメット |
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