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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 自宅29日夜出
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 08:45 賽河原 - 09:46 硯石 - 09:55 避難小屋分岐 - 11:00 家形山避難小屋（1泊）
06:00 家形山避難小屋 - 07:30 五色沼分岐 - 07:47 家形山 - 07:56 五色沼分岐 - 08:43 一切経山 - 09:28 谷地平避難小屋 - 10:03 東吾妻山 - 10:48 酸ガ平避難小屋 - 11:48 五色沼分岐 - 12:22 硯石 - 13:37 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 途中荒天避難小屋へ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 1月2日は予備日とする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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