| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 戸隠牧場 | 行動予定
（自由記述） | 5:00 牧場到着
5:15 同上出発
7:00 一不動着
7:10 同上発
8:10 五地蔵山
10:10 高妻山着
11:00 高妻山発
12:30 五地蔵山
13:30 一不動着
13:40 同上発
15:40 牧場着 | | 食事 | 8日 朝食，昼食，その他行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池（単４×３本）, 山と高原地図（コピー）, ツェルト, コンパス, 笛／熊鈴, 筆記具（ボールペン）, 昼食（１食分）, 飲料（２ℓ）, ティッシュ, 箸, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書（コピー）, 雨具, 防寒着（ダウンかフリース）, ストック, 水筒, 時計, 非常食（カロリーメイト）, ストーブ, ボンベ, コッフェル＋カップ, ナイフ（オピネル）, ハンディ（ケンウッド２Ｗ）, ハンディ（Ｃ５０１）, バッテリー（単３ＮｉＭＨ×４本）, ホィップ, ＳＭＡ／ＢＮＣ変換コネクタ, 自作機（ＤＳＢ機）, バッテリー（単３ＮｉＭＨ×１０本）, アンテナ（スカイドア）, デジカメ |
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