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| 山行目的 | 甲武信ヶ岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート登山口 - 08:33 大山祇神社 - 10:00 ナメ滝 - 11:24 水源地標 - 11:53 水源分岐 - 12:22 甲武信ヶ岳 - 13:02 三宝山 - 13:42 大椹峠 - 14:18 武信白岩岳 - 14:52 大山 - 15:20 十文字小屋（1泊）
08:00 十文字小屋 - 08:04 十文字峠 - 09:16 五里観音 - 09:36 ゲート登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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