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| 山行目的 | 脚力の保持とルート調査 | | 集合場所・時間 | 自宅〜道の駅ながらまで車。約32km 1時間20分
道の駅ながらに車を置き、車載の自転車で水上郵便局まで走行し自転車をデポ。（6km、約20分、登山終了後自転車を回収） | 行動予定
（自由記述） | 10:00 水上郵便局 - 14:00 権現森 - 14:06 権現森入口 - 14:15 関東ふれあいの道分岐 - 14:22 六地蔵前バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りの車道に出て徒歩で出発点に戻る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 中間着, 長袖インナー, ネックウォーマー, グローブ, 雨具, 防寒帽, 行動食, 非常食, 飲料（水1.0リットル）, 保温ポット（0.5リットル）, 地形図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, SOL緊急シート, 健康保険証, スマホ, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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