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| 山行目的 | 厳冬期登山 | | 集合場所・時間 | 坂巻温泉
| 行動予定
（自由記述） | ■1日目
坂巻温泉08:00 - 10:00 太兵衛平 - 14:30 宿泊地(2100付近)
■2日目
宿泊地 06:00 - 08:30 霞沢岳 9:00 - 10:00 霞沢岳西尾根 10:00 - 14:00 太兵衛平 - 15:00 太兵衛平 - 16:30 坂巻温泉
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ, ヘルメット, ハーネス | | 共同装備品 | テント, ロープ30m |
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