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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 7時45分ヤマボクP3 11時00分頃までゲレンデ内、タコチコース等を滑走 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 11:00 → 13:00ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 山頂東側斜面雪崩注意 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | バックカントリー装備一式 | | 共同装備品 | バーナー |
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