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| 山行目的 | 初詣 | | 集合場所・時間 | 08:45 西吾野駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 西吾野駅 - 10:05 子ノ権現天龍寺 10:35 - 10:40 598m地点 - 11:15 豆口峠 11:25 - 11:55 竹寺 12:55 - 13:35 小殿 | | 緊急時の対応・ルート | 基本的に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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