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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 西峰 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 西峰 - 08:40 剣ヶ峰山 - 10:00 武尊山（沖武尊） - 11:10 剣ヶ峰山 - 11:40 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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