| 山行目的 | 阿弥陀岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 美濃戸口〜南沢〜文三郎尾根〜阿弥陀岳（往路下山か御小屋尾根下山） | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ, ヘルメット |
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