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| 山行目的 | 白馬岳ピークハント | | 集合場所・時間 | 長野駅集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 栂池自然園 - 10:44 天狗原 11:14 - 13:50 白馬大池（1泊）
06:00 白馬大池 - 08:36 小蓮華山 09:06 - 09:45 三国境 09:55 - 11:13 白馬岳 11:23 - 12:02 三国境 12:12 - 13:04 小蓮華山 - 15:01 白馬大池（1泊）
07:00 白馬大池 - 08:57 天狗原 09:17 - 10:35 栂池自然園 | | 緊急時の対応・ルート | 栂池自然公園にて初日判断、2日目、白馬大池にて撤退判断の場合は栂池へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 初日に高度あげるので頭痛くなりやすい人は注意
| | 食事 | 各自準備 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警へOnlineで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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